「第3回薬剤耐性(AMR)対策普及啓発活動表彰」に係る取組事例の応募フォーム

内閣官房国際感染症対策調整室

以下のフォームに必要事項をご入力の上、ご応募ください。
入力の際は募集要綱(PDF:223KB)及び各入力欄の下に記載のある注意書き(※)をよく読んでいただきますよう、お願いいたします。

応募資格(必須)

募集要綱の「3.応募資格」に記載のある通り、今回応募する活動が以上の項目全てについてあてはまる場合のみ応募が可能となります。あてはまる場合は☑をしてください。

活動の名称(必須)

受賞された場合は受賞対象活動名称として、「代表となる団体又は個人の名称」とあわせて公表されます。正式名称で記載ください。

応募の部門名(必須)

募集要綱の「4.応募の部門及び普及啓発活動の対象」を参照してください。

今回の応募は団体ですか、個人ですか。(必須)
代表となる団体又は個人の名称(必須)

受賞された場合は受賞対象者名称として、「活動の名称」とあわせて公表されます。正式名称で記載ください。

複数の者による連携した取組の場合は、上記の代表となる団体又は個人以外の団体又は個人の名称(必須)

該当がない場合は、「該当なし」と記載ください。

代表となる団体又は個人の連絡先
郵便番号(必須)

半角で、ハイフンと空白を入れずに入力してください。

住所(必須)
TEL(必須)

半角で、ハイフンと空白を入れずに入力してください。

FAX

半角で、ハイフンと空白を入れずに入力してください。

E-mail(必須)
E-mail(確認用)(必須)

確認のためもう一度入力してください。

担当者名(必須)
ネットメディア情報(必須)

ウェブサイトやSNSで活動等が紹介されているものがあれば、アクセス先のURLを記載ください。
該当がない場合は、「該当なし」と記載ください。

団体の事業又は活動概要(200文字以内)(必須)

設立年月日も含めて記載ください。
個人で応募の場合は「該当なし」と記載ください。

これまでの受賞歴(必須)

表彰主体・内容・時期等を記載ください。応募する活動が受賞している場合はその旨も記載ください。
該当がない場合は、「該当なし」と記載ください。

応募する活動の実施期間(必須)

※現在も活動を継続している場合は、事業終了に「継続中」を選択してください。

事業開始

~事業終了
応募する活動の概要(400文字以内)(必須)

活動の経緯、目的等を含めて記載ください。

応募する活動の具体的な内容(募集要綱の「5.評価の視点」を参照)

【波及性の視点】

・普及啓発活動の方法、内容、規模、頻度等について(必須)

例を参考に、簡潔に記載してください。普及啓発活動を実施するにあたり、普及啓発ツール(ポスターやリーフレット等)や研修会等で使用した資料、SNSに掲載した画像等があれば、参考資料として提出していただいて構いません(参考資料の提出方法は募集要綱「7.応募方法」を参照ください。)。

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(例)
・ポスターやリーフレット等の紙媒体の作成:記載内容、全国〇箇所に掲示、掲載期間
・イベントや研修会等の開催:会の名称、概要、参加者数、これまでの開催回数、開催場所
・SNSの利用:SNSの種類、アカウント名、発信内容、フォロワー数、発信頻度
・ウェブサイトの開設:掲載内容、活用方法等

・普及啓発を受けた者の反応の程度(理解度や意識等への効果)(400文字以内)(必須)

アンケート結果、SNS等の場合はコメント等、普及啓発を受けた者の理解度や意識の変化について根拠となる事項があれば記載ください。
該当がない場合は「該当なし」と記載ください。

【先進性の視点】(400文字以内)(必須)

各分野において、従来の、あるいはすでに普及している取組とは異なる観点や手法を用いた革新的な取組であり、かつ、効果の高い手法による活動が行われており、該当分野のモデル事例となりうる取組であると思われる点を記載ください。
該当がない場合は「該当なし」と記載ください。

【応募する活動の今後の計画】(400文字以内)(必須)

今後の活動の明確なビジョンや計画、資金調達の目途等、持続性、発展性について特記すべき事項があれば記載してください。
該当がない場合は「該当なし」と記載ください。

【その他、特筆すべき事項】(400文字以内)(必須)

アクションプランの成果指標等客観的に評価できる形で成果が表れている、又は今後現れる可能性が高い根拠がある、また、活動が他の機関・組織・地域等において既に実施されている等、特筆すべき事項があれば記載ください。
該当がない場合は「該当なし」と記載ください。

応募する活動に対する助成等(必須)

該当する場合は、①助成団体の名称、②助成金の名称、③助成額、④助成を受けて実施した活動が今回応募する活動の全部か一部か(一部の場合はその割合)及び補助率等を記載してください。
該当がない場合は「該当なし」と記載ください。

本表彰の公募をお知りになった媒体(必須)
本表彰の公募をお知りになった媒体(その他)(必須)

上記の選択肢以外で、本表彰の公募をお知りになった媒体がある場合は具体的に記載ください。
該当がない場合は「該当なし」と記載ください。

参考資料の添付(必須)
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